PATRICIA MARTINEZ LLENAS

Si consideramos al Daño Psíquico como una entidad nosológica psico-psiquiátrica desde la perspectiva forense, también quisiera agregar algo desde la fenomenología de dicho cuadro que se acopla al concepto de Trauma psíquico.

Tomando como ejemplo de daño psíquico, al Síndrome del TEPT –Trastorno por estrés postraumático, o PTSD –Postraumatic Stress Disorder o Desarrollo Psíquico Postraumático-, este otro concepto que se acopla, es el de "SIDERACION PSIQUICA" *(a) entendiendo como tal a un estado psicológico de atontamiento, de un trastocamiento o devastación (bouleversement), de los puntos de referencia del sujeto, cuando es impactado por el evento traumático.

Dicho impacto produce a nivel intrapsíquico una suerte de "efracción" –o fractura- del sistema de para-excitación (como Freud lo explicara, es el sistema de defensa que protege al psiquismo de un exceso de excitación, que evita el desborde de estímulos displacenteros que son resentidos como un aumento insoportable de afecto angustioso), siendo esta efracción la responsable de colocar al sujeto en confrontación con la "realidad de la muerte", o con la "imagen del Sí Mismo muerto".

La Sideración Psíquica, es el verdadero momento de desestructuración yoica, y el inicio de procesos psicopatológicos, que operan fundamentalmente bajo el predominio de la disociación o clivaje de las representaciones, ya que una parte de los pensamientos continúa circulando libremente, permitiendo en apariencia adaptarse a la realidad presente.

Se produce entonces una hipervigilancia que permite estar en estado de alerta, mientras que un embotamiento de las emociones y una amnesia parcial permiten manejar el estrés. Pero otra parte queda adherida alrededor de la imagen traumática –disociada-, originando perturbaciones que luego de cierto tiempo de transcurrido el evento traumático –a posteriori, o aprés-coup-, se organizan y consolidan bajo el nombre de síndrome de repetición traumática. Así el sujeto revive las escenas traumáticas indefinidamente como un filme que se reitera de manera circular.

Estos elementos descritos, se combinan dinámicamente constituyendo el:

"Síndrome del Trastorno por estrés postraumático", en el que podemos advertir la presencia de las siguientes manifestaciones, que son expresiones directas de la irrupción masiva de emergentes de proceso primario, como modalidad de funcionamiento psíquico preponderante:

Reacciones inmediatas de estrés

Evocación de la muerte

Ausencia de mediación a través de las palabras (ausencia de palabras)

Experiencia particular originada en la pérdida de dos referentes, del tiempo (no saben más su edad...) y del espacio (no saben más dónde se encuentran, desorientación temporoespacial, confusión inmediata o diferida...)

Inhibición (no neurótica), sideración

Mirada escópica de imágenes traumáticas (de la pulsión escópica entendida como la pulsión de mirar con cierta fascinación imágenes de fuego, explosión, las imágenes son traumatisantes)

Imágenes auditivas (ruidos de explosión, gritos, voces...)

Imágenes olfativas (olor químico...)

Imágenes táctiles (horripilación, sensaciones corporales, carne de gallina...)

Trastornos de funciones vitales: pérdida de apetito, trastornos del sueño, como el despertar frecuente, pesadillas, o una hipersomnia que permite un "refugio en el soñar"

Trastorno del humor hacia la tristeza; melancolía con culpabilidad; labilidad del humor; trastornos del carácter con agresividad, violencia. La persona afectada es portadora de un sentimiento de terror, que conlleva un riesgo de suicidio importante, y/o una vivencia de la nada, de aniquilación.

Este nuevo estado de desequilibrio mayor se produce a expensas de la anterior integridad y homeostasis psicológica, rompiendo sus cadenas asociativas y sus representaciones intrapsíquicas, fragmentando a éstas en pedazos, siendo las imágenes traumáticas la que ahora ocupan el centro de la escena, volviendo como pensamientos intrusivos, pesadillas, angustias incontrolables, fobias, etc.

La sideración psicológica, será pues, el estado de mayor indefensión y vulnerabilidad donde anclarán luego (del aprés-coup), las diversas manifestaciones del trastorno por estrés post-traumático.

Evaluación desde la psicología forense

La manera científica de evaluación psicológica en el ámbito forense, es a través de la implementación del psicodiagnóstico adaptado al esquema de la pericia psicológica, o bien, a las exigencias que impliquen informar sobre determinado perfil de personalidad, acotando la información psicológica a lo que sea menester para responder a los puntos de pericia solicitados y/u otros datos que los letrados y el juez demanden para el desarrollo de un buen y justo proceso.

Pero acotar no significa empobrecer los recursos psicodiagnósticos, al contrario, significa orientarlos y afinarlos para medir lo que se deba medir, con toda la riqueza que dichos recursos otorgan, sin escatimar ni desestimar aquéllas herramientas técnicas que brinden el más completo panorama a la hora de informar a los magistrados.

En la tarea del psicólogo forense los datos recogidos a través de las técnicas, deberán ser traducidos en indicadores que orienten de manera coherente, recurrente y convergente hacia una conclusión diagnóstica clara y precisa. En lo posible es preferible despistar el denominador común encontrado a través de las diferentes técnicas, para luego emitir una conclusión diagnóstica, en vez de medir ansiosamente test por test, por el hecho de nombrar sin ton ni son una gran cantidad de indicadores que luego se superpondrán anárquicamente. Así, sin claridad ni método, nada será comprensible.

De las técnicas al diagnóstico de Daño Psíquico

Pero, volviendo a los conceptos de:

DAÑO PSIQUICO por TEPT resaltando el concepto de SIDERACION PSIQUICA

Ejemplificaré aquellos datos significativos que aparecen en las técnicas gráficas como relevantes de dicho cuadro nosológico.

Como puntos de referencia de la expresión traumática o sideración psíquica, encontraremos dibujos de cuerpos humanos o animales, casa o árbol, etc., que se visualizan como diezmados, lacerados, lastimados o deteriorados. Expresiones de horror en las facies, pudiendo faltar la boca como expresión de un trastorno del habla –como se manifiesta en gente que ha sido severamente impactada por el psicotraumatismo-, distorsiones en los órganos de los sentidos, en general una expresión gráfica que trasunta una vivencia de malestar psicofísico.

La verbalización que acompaña a dichos dibujos, suele ser compensatoria del sentimiento de horripilación que soporta el traumatizado, de modo que aparezcan relatos donde el afecto sea de bienestar, de alegría, de felicidad. Esta compensación a través del afecto contrario, se debe al efecto de la disociación o clivaje del Yo y de los Objetos; existiendo pues, por un lado, una gran distancia entre la proyección de las imágenes gráficas cargadas del dramatismo propio del traumatismo padecido, y por otro lado, encontraremos la negación de corte maníaca que ejerce el Yo Inconsciente, como mecanismo de defensa a ultranza, utilizado para poder sobrevivir y escapar al intenso estrés post-traumático.

Es justamente esta distancia entre los aspectos persecutorios/ desvalorizados / desvalidos por una parte, y los aspectos idealizados / valorizados, por la otra, lo que patentiza la existencia del clivaje intenso que opera en el Yo para proteger al sujeto de ser tragado por el agujero negro la vivencia traumática.

En tests proyectivos verbales ( T.A.T., Rorschach), donde las respuestas dadas por el sujeto son valoradas desde una escucha atenta, será importante "descriptar"*(b) aquellas expresiones saturadas y portadoras de emergentes de proceso primario.

Estos emergentes los descriptaremos, en el T.A.T., a través de los procedimientos verbales utilizados por el mismo sujeto evaluado, que al respondernos a nuestra consigna: "Imagine una historia a partir de estas láminas", iremos, lámina tras lámina, escuchando y registrando qué dice, y CÓMO lo dice.

Antes de continuar con lo expuesto, es necesario un breve recordatorio sobre los conceptos psicoanalíticos de Proceso primario y Proceso secundario, términos éstos que describiera S. Freud en la Primera Tópica de su metapsicología, al referirse a las modalidades del funcionamiento psíquico. (l) y (2)

"En la primera tópica, el rol del Yo es de distinguir entre sus procesos internos y la realidad, la alucinación del objeto y el objeto mismo. En efecto, el inconsciente –el futuro "Ello"- tiende a la descarga inmediata y a la repetición de antiguas experiencias de satisfacción; ulteriormente, la compulsión a repetir las experiencias insatisfactorias, y éste, -el Inconsciente-, para dominarlas mejor, será evocado por S. Freud para explicar los sueños traumáticos. Pero el rol del Yo es precisamente el de impedir que el investimiento de la imagen-recuerdo (huella mnémica) del primer objeto, fuente de satisfacción, lo transporte sobre la percepción clara del objeto-fin , en el aquí y ahora, y que la alucinación de la imagen mnémica sea confundida con la realidad. La descarga es así inhibida, siguiendo el principio de realidad.

Intervienen, entonces, dos nociones capitales: ésta del proceso primario, como modo de funcionamiento de las estructuras inconscientes, y aquélla del proceso secundario, como modo de funcionamiento de las estructuras conscientes."(3)

Resumiendo los dos modos de funcionamiento psíquico, diremos que el proceso primario está caracterizado por:

La necesidad de descarga y de satisfacción inmediata

El pasaje de una representación a otra según los mecanismos de desplazamiento y/o condensación

La alucinación del objeto-fuente de satisfacción primitiva

La ausencia de coherencia, de relaciones lógicas

El desconocimiento de las relaciones temporales

El desconocimiento del principio de realidad

La compulsión de repetición que obedece al principio de identidad de percepción

Y el proceso secundario, tiene por finalidad moderar los procesos primarios, obedeciendo al principio de realidad, a la lógica, a la coherencia. Contrariamente al proceso primario, el proceso secundario obedece al principio de identidad del pensamiento, y no a la identidad de percepción.

Tras este breve recordatorio en torno al funcionamiento psíquico, se pasa a continuación a transcribir los parámetros a seguir, para descriptar las manifestaciones de emergentes de proceso primario. Dichos parámetros están tomados del Protocolo de Evaluación del Test de Apercepción Temática –T.A.T-, adaptado por la Profesora y psicoanalista francesa Vica Shentoub y otras investigadoras en técnicas proyectivas, pertenecientes al "Groupe de Recherches en Psychologie Projective de l’Institut de Psychologie de l’Université René Descartes-ParisV".

Se toma así la Hoja de análisis o resultados, obtenidos al clasificar las respuestas dadas por los pacientes evaluados con dicha técnica. Para nuestro caso, se toma en consideración la Serie E, que es la que recoge los procedimientos verbales que objetivizan los emergentes de proceso primario que están presentes en los relatos de las respuestas dadas a las distintas láminas del T.A.T.

PROCEDIMIENTOS DE LA SERIE E (emergentes de proceso primario):

Escotoma de objeto manifiesto

Percepción de detalles raros y/o bizarros

Justificaciones arbitrarias a partir de esos detalles

Falsas percepciones

Percepción sensorial

Percepción de objetos despedazados, fragmentados (y/o de objetos deteriorados o de personajes enfermos, malformados)

Inadecuación del tema al estímulo, fabulación por fuera de la imagen; abstracción, simbolismo hermético.

Expresión "cruda" ligada a una temática sexual o agresiva

Expresión de afectos y/o de representaciones masivas ligadas a problemáticas (cuyos contenidos versan sobre la incapacidad, la miseria, el éxito megalomaníaco, el miedo, la muerte, la destrucción, la persecución, etc.)

Perseveración

Confusión de las identidades (contaminación de los roles)

Inestabilidad de los objetos

Desorganización de las secuencias temporales y/o espaciales

Percepción de objeto malo, temas de persecución

Clivaje del objeto

Búsqueda arbitraria de la intencionalidad de la imagen y/o de las fisonomías o actitudes

Rupturas/fallas verbales (trastorno de la sintaxis)

Asociaciones por contigüidad, por consonancia. Asociación de estilo de pensamiento maníaco o saltígrado, por ejemplo ir del "gallo al asno" (coq-à-l’âne)

Asociaciones cortas

Vaguedad, indeterminación, discurso difuso.

Estos procedimientos verbales también pueden despistarse en las respuestas dadas en el Psicodiagnóstico de Rorschach, ya que las respuestas de contenido manifiesto esperables para cada lámina, constan de relatos más o menos organizados de manera coherente, lisibles, comprensibles, respetando la secuencia témporo-espacial, y respondiendo a las solicitaciones latentes de las láminas, o sea que, igual que en el T.A.T., lo esperable es que haya un predominio del proceso secundario sobre el primario. De no ocurrir así, nos encontraríamos en el mismo cuadro de situación descrito ut-supra, donde lo que recogeremos serán procedimientos verbales donde abundan los emergentes de proceso primario, correspondiendo entonces, la evaluación desde la Serie E.

En el daño psíquico, por síndrome de TEPT, hay que considerar siempre:

La organización de personalidad pre-existente al evento psicotraumático –o dañoso-

El hecho traumatizante en sí mismo, y el grado de intensidad del mismo impactando sobre el sistema psicosomático del sujeto –concepto de SIDERACIÓN PSIQUICA-

La reorganización que pudo operarse en el aprés-coup, en dicho sistema psicosomático, evaluando las distintas reacciones, y/o desarrollos, y/o procesos psicopatológicos que son novedosos en la biografía del sujeto.

Para evaluar lo dicho, las técnicas utilizadas valorarán en un todo armonioso, tanto los déficits cognitivos, como los trastornos conductuales/comportamentales/afectivos, a través de la signo-sintomatología psico-psiquiátrica emergente que es capturada en dichas técnicas.

Pero, hablando específicamente de las técnicas o pruebas proyectivas, no se puede soslayar la referencia obligada a la nosografía psicoanalítica. Es pues "la nosografía psicoanalítica la que ofrece una tentativa de clasificación, su utilidad como cuadro de referencia es incontestable, pues se refiere no sólo a los síntomas aislados, ni tampoco a los contenidos de conflictos, sino a las organizaciones particulares conformadas, que darán lugar a la emisión de hipótesis diagnósticas. Así, los datos recogidos, permitirán, según el caso, de hacer la hipótesis de una organización neurótica (obsesiva, histérica), o de una organización psicótica (esquizofrenia, melancolía, paranoia), o también de un funcionamiento límite." (Vica Shentoub)

El nivel de complejidad de las organizaciones psíquicas no escapa a los autores contemporáneos, quiénes evocan bajo vocablos diferentes, pues provienen de cuadros conceptuales diversos, la posibilidad de coexistencia de estructuras parciales en el seno de una misma organización psicopatológica. Desde esta perspectiva, nosotros, psicólogos forenses, debemos evaluar la presencia de Daño Psíquico, como una nueva estructura parcial coexistente dentro de la organización psicopatológica más amplia que se hace patente en la evaluación psicodiagnóstica. De ahí podremos explicar la presencia de la causa/concausa.

Por lo tanto, y volviendo al daño psíquico por síndrome de TEPT, podemos decir que los mecanismos y la problemática de estilo psicótico (por la masividad de los emergentes de proceso primario), pueden tomar un valor preponderante; o también aparecer esporádicamente, cediendo su lugar a modalidades neuróticas.

La misma mirada diagnóstica, debe ser aplicada respecto del concepto de "narcisismo", del cual se dirá que es "normal" si está inscrito dentro de una economía amplia, y que será patológico, si invade todo el campo del funcionamiento psíquico.

La Sideración Psíquica y su relación con los procesos psicosomáticos:

El efecto desorganizativo del psicotraumatismo, sumerge al sujeto en un estado de sideración psíquica, donde ya no es posible la mentalización, y por ende, la simbolización, ya que el aparato psíquico se encuentra desbordado de tensión y angustia, no pudiendo ligar las representaciones entre sí, ni modular los excesos de afecto, tendiendo a una Desorganización Progresiva del aparato psíquico, en sus dos tópicas:

Sistema Ics, Pcs-Cs

Ello-Yo-Superyo

Dicha Desorganización Progresiva, de sentido contraevolutivo, seguirá pues los destinos

de una paulatina regresión orientada hacia puntos de fijación previos, más arcaicos, donde se podrá detener dicha desorganización a modo de palier regresivo de detención, detención que permita una reorganización a partir de las modalidades defensivas propias de dichas fijaciones, deteniendo así la desorganización progresiva contraevolutiva; o en su defecto, la misma continuará su camino progresivo, como bien lo define Pierre Marty, como "la destrucción de la organización libidinal de un individuo en un momento dado" (4)

Las disfuncionalidades somáticas que aparecen en los cuadros de estrés postraumático, hacen su aparición de manera concomitante con las disfuncionalidades psíquicas, ya que el sentido contraevolutivo que conllevan las mismas, son regredientes a etapas psicoevolutivas cada vez más arcaicas, manifestándose así los trastornos cada vez más marcados de mediocre mentalización-simbolización, y disfuncionalidades somáticas que avanzando en el mismo sentido contraevolutivo se profundizan en verdaderas enfermedades psicosomáticas en sentido clásico. Así se producen en estos casos, verdaderas desimbricaciones del instinto de vida y del instinto de muerte, que se expresan en una verdadera expresión tanática, pudiendo llegar incluso hasta la muerte.

La mediocre mentalización-simbolización, propia de la desestructuración, o Sideración Psíquica da lugar a unas modalidades de funcionamiento mental, donde es patente la extrema pobreza de la capacidad de elaboración de las representaciones psíquicas entre sí, y entre éstas y los afectos, se da una suerte de borramiento de los contenidos simbólicos, una estrechez del espesor del sistema Pcs, donde la fluidez de las asociaciones entre las representaciones –representación de cosa/representación de palabra- ya no es posible.

Inhibición mayor no neurótica, (ver Grilla de Evaluación del TAT, Serie C/F) pues no hay registro conflictual intrapsíquico, ni retorno de lo reprimido. También puede la identidad de pensamiento ceder su lugar a identidad de percepción, con los automatismos propios que caracterizan a este tipo de funcionamiento, apareciendo contenidos fantasmáticos que se repiten una y otra vez (ver Grilla de Evaluación del TAT, Serie E), tal como se manifiestan en la irrupción de ideas intrusitas, pesadillas, olores, ruidos y sensaciones de horripilación. Vemos pues expresarse en TEPT modalidades de funcionamiento psíquico mixto, tanto en proceso primario como de "funcionamiento operatorio" tal como se da en los cuadros de neurosis mal mentalizadas y los cuadros psicosomáticos.

Así vemos como las elaboraciones psíquicas de estilo psicosomático se dan a través de asociaciones fácticas y actuales, -entendiendo estas expresiones como aquellas cosas que hay que hacer, el deber hacer, aquí y ahora-, sin más reminiscencias simbólicas que remitan a otros contenidos. No hay retorno de lo reprimido, sino más bien una suerte de inhibición, por lo que las cadenas asociativas no cumplen más con su misión de desplazamiento, quedando atrapadas en el aquí y ahora. Clínicamente, y sobre todo a través de la evaluación del TAT, se puede observar la aparición de discursos donde abundan los temas banales, descriptivos a ultranza, las quejas, los contenidos simbólicos están aplanados, todo remite a cosas fácticas y actuales, no hay recuerdos, por lo tanto no hay historia personal.

Este tipo de funcionamiento psíquico fue increíblemente captado y estudiado por la Escuela de Psicosomática de París, y por el grupo de investigadores de París V, quiénes analizaron a este funcionamiento desde los procedimientos de elaboración del discurso a través del T.A.T., aislando una serie de indicadores que muestran las modalidades del discurso psicosomático, agrupando a éstos en la denominada Serie C/F (evitamiento del conflicto) de la Grilla de Evaluación del T.A.T.

Procedimientos de la Serie C (evitamiento del conflicto)

C/F (F de fáctico):

Adhesión, enganche al contenido manifiesto.

Acento puesto sobre lo cotidiano, lo fáctico, lo actual, lo concreto.

Acento puesto sobre el hacer.

Recurso a normas externas

Afectos de circunstancia.

Así el punto 1. hace referencia al enganche al contenido manifiesto de las láminas T.A.T., presentando éste dentro de un contexto marcado por la restricción, el evitamiento, la la huida, y la ausencia de conflictualización. Todo consiste en una enumeración de los elementos objetivos de la lámina.

El punto 2. muestra cómo los relatos construidos versan sobre hechos, sobre eventos de la vida cotidiana que no despiertan en los sujetos, ni recuerdos, ni asociaciones o reacciones afectivas. Están desprovistos de toda resonancia fantasmática.

El punto 3. donde "el hacer" reenvía a actos de la vida cotidiana, y está en estrecha relación con el punto 2, pues toca todo aquello que está en el orden de lo cotidiano, lo fáctico, lo actual y lo concreto, dentro de un contexto muy banalizado.

El punto 4. hace referencia a todo eso que sería del orden de un "superyo externo", a la expresión anónima "se" (se dice, se hace, se debe….) o "hay" (hay que…), a un "ideal del Yo". La interdicción no emana de un Superyo interiorizado, y el deseo del sujeto no es tomado en cuenta.

El punto 5. se refiere a afectos dictados por la conveniencia, por lo aceptado socialmente, aceptado de ser vivenciado ante determinadas circunstancia que lo permitan.

Vemos pues como a través de la combinación de ambas series: E y C/F de la grilla de evaluación del TAT, disponemos de una valiosísima herramienta de ealuación psicoproyectiva aplicada no sólo al discurso dado como relato a las láminas, en tanto recogemos indicadores verbales propios al registro de lo psicosomático (Serie C/F), reveladores del proceso de sideración psíquica –o para Pierre Marty "desorganización progresiva"-, sino que también aplicamos los indicadores de la Serie E –"emergentes en proceso primario"- tal como se manifiestan en las técnicas gráficas, también en los relatos, dando cuenta de la irrupción de los contenidos inconscientes propios del psicotrauma, que aparecen expresados en los contenidos de repetición traumática

Citas bibliográficas

Cf. Freud S., 1915, Métapsychologie, Paris, Gallimard (coll.Idées), 1968

Laplanche J.-Pontalis J.-B, 1967, Vocabulaire de la Psychanalyse, PARIS, P.U.F.

Manuel d’utilisation du T.A.T (approche psychanalytique), de Vica Shentoub & Al, Ed. DUNOD, Paris, France)

Aux secondes mouvements pathologiques donc, isolés, parcellaires, continus et souvent définitifs, je donne provisoirement le nom de désorganisations progressives, par oposition aux désorganisations globales limitées dans le temps et toujours riches d’un potentiel libidinal réorganisateur, qui constituent les régressions ». (Pierre Marty : « La Psychosomatique de l’Adulte », Ed. Presse Universitaires de France, Que sais-je ?, 2º édition corrigée, 1992, septembre

http://psicologiajuridica.org/psj256.html

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