EL TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO
(y II)
por Isabel Plaza, psicóloga
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(Características de la intervención, criterios diagnósticos y bases neurobiológicas del trastorno)

Características generales de la intervención psicológica en el Trastorno por Estrés Postraumático

La intervención en crisis puede definirse como "Formas de Intervención terapéutica de corta duración y objetivos limitados centrados en la resolución preventiva de una desorganización psicológica, asumidamente causada por la acción de estresores externos importantes y/o psicológicamente significativos al actuar sobre el sujeto que se encuentra en estado de vulnerabilidad psicológica". Sánchez (1.991).
La terapia limitada en el tiempo es el tratamiento de elección en las situaciones de crisis. El proceso vendrá determinado por el tiempo que la persona necesite para recobrar el equilibrio después del suceso.
Existe una primera fase de reacciones inmediatas normales. Los recursos de afrontamiento personal y el apoyo familiar se erigen en dos de los factores más importantes facilitadores de la metabolización de las reacciones. El objetivo de la intervención consistirá en la atención y optimización de los propios recursos, enfatizando la propia normalidad de las reacciones que padece el afectado.
Una segunda fase viene determinada por la persistencia de trastornos en los días sucesivos, que de perdurar un mes, constituirán un trastorno tipificado como Trastorno por Estrés Agudo (ASD). Las expectativas, las atribuciones de estas reacciones, así como los factores de vulnerabilidad y protección existentes, pueden favorecer la aparición de dicho trastorno. Existen actualmente programas de intervención diseñados especialmente para esta fase; en algunos casos se mantiene el criterio de una intervención no clínica.
Si transcurrido un mes tras el acontecimiento traumático, persisten los síntomas, se denomina entonces Trastorno por Estrés Postraumático (PTSD). Es necesario señalar que el nivel de ASD puede predecir PTSD.

Pasewark y Albers, en 1.972, establecen en la Intervención en Crisis tres áreas generales:
- Establecer o facilitar la comunicación (entre las personas en crisis, instituciones, etc.)
- Ayudar al individuo o a la familia a que perciban correctamente la situación.
- Ayudarles en el manejo de emociones y sentimientos.

Otros autores establecen la finalidad de la Intervención en Crisis en:
- Restablecer el sentido de autocontrol y autodominio, aumentar la autoestima y el autorespeto.
- Aumentar la capacidad de afrontamiento.
- Mejorar el conocimiento y la capacidad de utilizar recursos existentes.
- Mejorar la capacidad y habilidades de comunicación.

Se examina una tentativa terapéutica que se estructura alrededor de cuatro actividades de resolución en crisis: supervivencia física, expresión de sentimientos, dominio cognoscitivo y adaptación conductual/interpersonal.
Los criterios actuales de intervención establecen la conveniencia de:
- Detección de las necesidades de intervención: en función de la movilidad de los escenarios de la crisis y las circunstancias que se generan.
- Equipo Psicosocial: la función de los psicólogos incluirá las labores de coordinación, relación con los medios de comunicación social, ayuda a los intervinientes y la intervención propiamente dicha.
- Intervención: en las primeras 72 horas. Consistirá en:
· Establecer contacto. Escucha activa, empatía.
· Alentar expresión de sentimientos.
· Ayudar a canalizar sentimientos de pérdida.
· Conducir el inicio del duelo.
· Acompañar en reconocimiento de fallecidos.
· Maximizar estrategias de afrontamiento.
· Dar pautas para comunicar la noticia.
· Informar de la NORMALIDAD de las reacciones.
· Ofrecer posibilidad de ayuda posterior.
· Dar esperanza.

Básicamente los tres puntos comunes de todos los modelos de intervención actuales son:
APOYO ESCUCHA ORIENTACIÓN

En los programas internacionales de intervención más actuales, se contempla el sentido comunitario del acontecimiento traumático.

Criterios diagnósticos para el Trastorno por Estrés Postraumático (PTSD)

Para establecer un diagnóstico de Trastorno por estrés postraumático es preciso que:
a) La persona debe haber estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que:
· Existió riesgo para su integridad o la de otros
· Respondió con temor o desesperanza

b) Reexperiencia del hecho:
· Aparecen recuerdos, imágenes, pensamientos o percepciones, que son recurrentes e intrusivos.
· Aparecen sueños recurrentes sobre el hecho.
· Se revive repetidamente el hecho traumático.
· Aparece un malestar con más relativos.
· Aparecen respuestas fisiológicas al exponerse.
c) Evita estímulos asociados al trauma:
· Evitar cogniciones sobre el suceso traumático
· Evitar actividades
· Olvidos parciales

· Pérdida de interés
· Desapego o enajenación frente a los demás
· Restricción de la vida afectiva
· Sensación de un futuro desolador
d) Síntomas persistentes de activación (arousal):
· Dificultades para conciliar o mantener el sueño
· Irritabilidad o ataques de ira
· Dificultades para concentrarse
· Hipervigilancia
· Respuestas exageradas de sobresalto
e) Estas alteraciones se prolongan más de un mes
f) Provocan malestar o deterioro social, laboral etc.:
En el ámbito de las variables de humor, tendremos aquellas que estén relacionadas con la situación de estrés, y en especial la respuesta hormonal particular. Ello nos dará que uno de los estudios que revela cierta sensibilidad, aun cuando no especificidad es la supresión de cortisol por dexamentasona, que en estos pacientes es generalmente positiva. Un aspecto interesante es la respuesta diferente a la depresión de la cual puede ser uno de los elementos para evaluar la comorbilidad.
Por otra parte, la evaluación de un perfil de humor puede permitir descartar elementos potencialmente productores de ansiedad que pudieran modular el cuadro ( ej. hipertiroidismo).
Otro elemento es la medición de metabolitos, catecolaminas, sertoninérgicos, principalmente en sangre y orina. Si bien la respuesta no será diferente a la de otros trastorno por ansiedad, puede aportarnos una ayuda en el seguimiento del cuadro.
Cuando presentamos la clasificación que realiza el DSM desde su edición anterior a la actual percibimos un pasaje de la concepción más "alerta" del cuadro, una en la que predominan más los aspectos ligados a la memoria. Como decíamos antes, esto va a tener una correlación absoluta con la concepción a nivel diagnóstico, en este caso manifestado por la utilidad de estudios de neuroimágenes, pero también, o en consonancia, con los abordajes a realizar desde el fármaco y la psicoterapia.
En cuanto a las imágenes, otro elemento de futuro más promisorio, es el de las neuroimágenes. Las posibilidades dadas por las nuevas técnicas de resonancia magnética (MNR- RNM), y aún más las funcionales RMf, han abierto la posibilidad a explorar las estructuras que se suponían relacionadas con las respuestas encontradas en estos cuadros. De manera general hemos visto que hay áreas relativas a la memoria y a las diferentes características de la misma (conceptual, perceptiva etc.).
Lo mismo puede ser mediante imágenes de SPECT, es decir una modalidad no anatómica pero sí funcional. Los mejores resultados se obtienen utilizando la fusión de imágenes, por ejemplo entre la SPECT y la RNM. En este caso nos vemos con imágenes de calidad anatómica y funcional a la vez, y la gran ventaja es que están disponibles de forma más frecuente.
La PET o TEP, la tomografía por emisión de positrones, necesita de una gran tecnología, y un elevado costo, pero que a cambio da imágenes de extremada precisión y sobretodo la funcionalidad, es el factor sobresaliente. Es decir no sólo puedo tener una visión estática sino que podemos actuar con estimulaciones que intenten modular el cuadro. A esto se le llaman activaciones, que en definitiva nos darán una visión bastante más aproximada del interjuego entre áreas cerebrales. Gran parte de la investigación actual está en este sentido.
Otro elemento que creemos, es más inespecífico y superado es el mapa cerebral. En el mismo se pueden encontrar quizás los datos más interesantes en los aspectos del diagnóstico diferencial y la probabilidad de observar asimetrías o activación frontotemporal o temporal.

Neurobiología y criterios complementarios de diagnóstico
En Octubre del año 2000 se aprobó la primera droga para el tratamiento específico del trauma. La misma es la sertralina, un inhibidor de la recaptación selectiva de serotonina (SSRI o IRSS). Este es el último paso de una serie de sugerencias y aplicaciones, no siempre bien comprobadas, sobre la utilidad y el momento de la utilización de psicofármacos en el tratamiento de los PTSD.
La terapia de estos cuadros puede ser entendida en la medida de integrarla a la clínica y a la correlación neurobiológica de la misma. Algunos comentarios sobre la neurobiología del trauma, serán realizados de manera general a fin de situarnos nuevamente.
La respuesta frente al trauma, a la agresión, comienza con una respuesta de estrés en los términos clásicos de temor y huida, temor y ataque. Es decir, aparecen respuestas en el ámbito cognitivo que tienen un correlato en el estado de alerta incrementada y del "scanning" del medio. Esta información del medio, de la periferia es procesada en el ámbito amigdalino, que a su vez recibe y recaba información de la corteza de asociación en cuanto a la extensión e intensidad del peligro percibido. En este momento se elabora también sobre la base de la memoria, y de allí la importancia de la participación amigdalina, la intensidad y la calidad de la respuesta de temor. A su vez éste circuito amigdalino, integra información que recibe desde el sistema autónomo neurovegetativo.
La "startle reaction", la reacción de sobresalto frente al trauma, incrementa la frecuencia cardiaca, la tensión arterial, la frecuencia respiratoria etc., y esto a su vez pasa a informar sobre la importancia del cuadro. A su vez el sistema parasimpático regula hacia la baja, funciones como las digestivas u otras no inmediatamente necesarias. El hipotálamo segrega más factor liberador de corticotrofina (CRF), provocando el incremento a nivel hipotalámico de Factores liberadores de adrenocorticotrofina (ACTH).
Existe un aumento de la salida de cortisol a nivel suprarrenal, y ésta es información con respecto a la posibilidad y el tiempo de vuelta a valores normales de cortisol. Una respuesta prolongada indicará algo que tendrá una elaboración cognitiva diferente, que si los valores vuelven rápidamente a lo normal y esto será procesado en el ámbito amigdalino, con su circuito mnésico.
A las reacciones de estrés patológico se las conoce dentro de la clasificación del DSM IV bajo dos cuadros predominantes: el síndrome de estrés postraumático (PTSD) y el estrés agudo (ASD). Ambos cuadros representan una reacción de estrés prolongada y severa.
La respuesta al cortisol es menor a lo normal, representando una alteración en el feedback. A diferencia de la depresión se encuentra un exceso en la supresión a la dexametasona. Esta alteración llevaría a una secreción anormal de norepinefrina y otros neurotransmisores, generando una reacción de estrés prolongada. Este aspecto en la relación entre un sistema vagal, neurovegetativo y el circuito amigdalino, tiene importantes correlatos clínicos y para la investigación.
En principio son áreas filogenéticamente antiguas, con lo cual nos lleva a interesantes planteos teóricos con respecto al "aprendizaje " de la respuesta de temor. Por otra parte estas dos áreas expresan el pasaje entre las clasificaciones DSM III-R y IV. En la anterior existía un mayor peso sobre los aspectos de alerta, hoy a la luz de los hallazgos de la participación amigdalina, los aspectos de proceso de la información y de memoria, aparecen con mayor vigor. Esto a su vez plantea consecuencias en el abordaje.
Esta teoría polivagal como fuera enunciada por Porgez, nos lleva a modelos de respuesta con baja o alta respuesta autonómica y con mayor o menor carga de memoria. Comúnmente se conoce a esto como personalidades tipo I y II.
Otras áreas que participan son las cortezas orbito-frontal y temporal y el hipocampo. La participación del cuerpo calloso como conexión de mensajes derecha izquierda, verbales (izquierdo) y no verbales (derecho), parece tener una importancia a explorar en la posibilidad de conceptuar la reacción, o sólo poderla evaluar en términos neurovegetativos. Por ejemplo una conexión disfuncional podría llevar teóricamente, a la incapacidad de expresar las emociones correspondientes (alexitimia).
Este último factor podría ser importante en la disociación frente al trauma, como vemos básicamente en el estrés agudo, cuadro que se presenta con mayor cantidad de elementos disociativos.

Tratamiento psicológico y farmacológico.
Durante mucho tiempo la idea de duelo o la idea de ansiedad, fue la que imperó en el tratamiento, y por ello consideramos necesario establecer previamente cierto correlato clínico y anatómico.
Con el advenimiento de los nuevos antidepresivos, más específicos se logró la posibilidad al menos, de pensar en términos más concretos y funcionales.
El tratamiento farmacológico, sin embargo, no deja de ser una consecuencia de las percepciones del clínico y no existe, aún cuando citáramos ya en el comienzo la aprobación de la FDA, un tratamiento único y específico.
El tratamiento de estos cuadros es como algunos cuadros psiquiátricos, que no pueden ser condensados en unos medicamentos o indicaciones, sin embargo algunas consideraciones y sugerencias pueden ser válidas.
En principio es esencial el diagnóstico diferencial del cuadro que se nos presenta.
El insomnio puede ser un factor esencial, y al cual muchos pacientes se adhieren por sus síntomas pero existe una gran desinformación, por la cual en los sueños encontrarían, la "solución" necesaria.
El medicarlo puede ser un gran progreso en la vida cotidiana. Otro aspecto similar es la temporalidad del cuadro. Varios trabajos han demostrado que un abordaje rápido y eficaz del estrés agudo, disminuye la tasa de cuadros posteriores.
En este momento algo que abordaremos en el tratamiento cognitivo será la necesidad o no de tratamiento.
En principio, la indicación es siempre en primera instancia psicoterapéutica, sin embargo, si después de un mes tiene elementos perturbadores en su funcionamiento importantes o con insomnio, la opción farmacológica se debe considerar.
En este apartado se va a evitar el tratamiento de las comorbilidades especialmente, pero debemos recordar su posibilidad en todo momento y, para ello, la aclaración previa del diagnóstico certero.
En primer lugar se piensa en un IRSS y, ahora, se propugna en primer orden la sertralina, con dosis entre 50/150 mg/día y luego citalopram, paroxetina, fluoxetina, fluvoxamina etc. A esto pueden ser agregados en caso de ser necesario ansiolíticos, básicamente se recomienda el alprazolam y el clonazepam (1/4 mg/día). En algunos casos, como por ejemplo el paciente con fuerte ideación suicida el divalproato puede ser de utilidad. En los cuadros crónicos, una buena idea es que en lugar de pensar primero en cambiar la medicación, hacer un cambio de la psicoterapia, o psicoterapeuta.
En la infancia la indicación de abordaje farmacológico no debe ser negada, aún cuando la sugerencia es intentar la mayor cantidad posible de abordajes de su medio y eventualmente de psicoterapia antes que a la introducción de un fármaco. El mismo, en caso de ser dado sigue los mismos criterios que el adulto en cuanto a los de elección, sin embargo, obviamente las dosis varían según la edad y peso, y son de mayor importancia las variables del diagnóstico.
Un adecuado tratamiento farmacológico, no es el dar un ansiolítico, o un antidepresivo si creemos que eso es lo que predomina, sino la comprensión de la totalidad del cuadro, en sus aspectos desde sociales a neurobiológicos. La indicación de farmacoterapia, puede ser más acertada en caso de hacerla en estrecha combinación con la terapia, y sirviéndose de elementos complementarios de diagnóstico de los cuales existen varios.
Siguiendo con el PTSD, y enlazándolo en nuestra vida diaria, diremos que actualmente este tipo de trastorno está teniendo más notoriedad y protagonismo, debido a la sociedad en la que nos vemos integrados.

Conclusiones
Hasta hace algunos años, quienes ejercíamos como psicólogos frente a una población infantil o a sus padres, nos dedicábamos a discutir sobre la violencia televisiva. Ya en esa época la asociación americana de psiquiatría infantil, revelaba aproximadamente lo mismo que dice ahora, que el "problema" de la permanencia frente a la violencia en las pantallas era:
· Volverse "inmunes" al horror de la violencia
· Gradualmente, aceptar la violencia como un modo de resolver los problemas.
· Imitación de la violencia que se observa en los medios como es la televisión
· Identificarse con ciertos caracteres, ya sean víctimas o agresores."
Hoy en día, esa misma violencia ha sufrido en nuestras sociedades una modificación fundamental: no ocurre lejos y no es ficción. Quizás entonces nos referiremos a algo que hemos comenzado a ver desde hace ya algún tiempo, y son los individuos que presentan un real trastorno de ansiedad, que como tales son derivados, y que al realizar las primeras entrevistas diagnósticas se revela como un paciente que padece estrés postraumático (PTSD). Finalmente, ya no necesita haber sido sobreviviente de una guerra, atentado, avión caído, o varias de las causas tradicionales de este cuadro.
Es cierto que se tiende frecuentemente actualmente, a hablar cada vez más de espectro del trauma, y a pensar menos en alguna única patología, enfermedad o trastorno como respuesta a esta situación. Es decir existen múltiples imágenes del trauma. Entre ellas también causas.
Entre las causas de PTSD encontramos las relativas a aquellas en la que nuestra integridad física está comprometida en forma directa o indirecta, real o imaginaria. Dentro de aquellas relativas a la violencia sobre el individuo, tenemos las acciones contra la sociedad en general, guerra, atentados, racismo, violencia doméstica o familiar.
Entre aquellas relativas a lo que es llamado delito y en particular aquellos que ocurren contra el individuo o contra la propiedad y el individuo, ha habido un incremento que las mismas estadísticas no alcanzan a manifestar.
Una noticia en titulares de una catástrofe nos anunciaba el año pasado:
"En este país se denuncia un robo cada 45 segundos". "De un informe del Ministerio de Justicia también surge que se cometen cuatro asesinatos por día".
En nuestro medio y en el mundo, el ingreso masivo a la modalidad delictiva con armas de fuego y compromiso de la vida, ha hecho que se cambie la respuesta social y psicopatológica frente al problema, es decir, al igual que en la guerra o en un desastre natural la posibilidad concreta de compromiso de la vida es evidente.
En nuestro país, todos tenemos alguien conocido o hemos padecido algún episodio de violencia sobre el individuo. Existen entonces varias lecturas necesarias para comprender la magnitud y extensión del cuadro. Varían desde la pura estadística, la de la sensación psicológica, la llevada por los medios y la individual en la cual el individuo va construyendo esa realidad.
Hemos pasado desde los aspectos anecdóticos, a la estadística.
Al presentarlos juntos queremos una vez más reforzar la idea de unidad de la psique, en la cual el mismo sistema amigdalino que va a tener un aspecto fundamental en el desarrollo del cuadro, es aquel que cumple funciones particulares en el recuerdo del trauma, parte central del mantenimiento del trastorno. Es decir el trauma no solo existe en la percepción concreta y real de peligro sino en la información y la sensación que atrapa a una sociedad, expresada en estas estadísticas alarmantes. Dicho al pasar la respuesta de alarma será la otra variable neurobiológica a considerar en la comprensión, diagnóstico y especialmente tratamiento del cuadro.
Las reacciones frente a la violencia de todo tipo son múltiples y esto ha sido sólo un intento de introducirlos a la escucha de un hecho que creemos menos considerado pero sin duda más frecuente, y ante el cual existe la necesidad de entender las variables de presentación a fin de su mejor abordaje. Al mismo tiempo entender que al igual que las víctimas de otro tipo de violencia (la sexual por ejemplo), existe en algunos casos la imposibilidad de revelar la situación traumática.
El estar atento a esto como una causa posible de trauma puede permitirnos elaborar también nuevas estrategias terapéuticas, en las cuales se integren diferentes elementos.
En los programas internacionales de intervención más actuales, se contempla el sentido comunitario del acontecimiento traumático. Cada círculo es susceptible de impacto y al mismo tiempo, es fuente de apoyo. Es preferible que la primera ayuda proceda de ellos, por lo que inmediatamente hay que contemplar su nivel de afectación y considerar en qué medida nos puede servir de ayuda como parte de nuestro equipo.
Tras un desastre, estadísticamente el 20% funcionará sin dificultad. Un 10% estará tan afectado que no sabrá responder. El 70% restante, está en medio; si les formamos antes o les tenemos en cuenta, podrán convertirse en compañeros y no en pacientes.
Se dice que es un problema comunitario, porque la comunidad donde ocurre el acontecimiento, no puede dejar de verse implicada.
El psicólogo tiene que ayudar a hablar. Muchas personas no tienen disponibles los recursos cognitivos suficientes en estas situaciones. Hay que intervenir rápido y con toda la población afectada que podamos. No se sabe quién va a desarrollar PTSD o no. Hay que utilizar acercamiento humano, activar los aspectos humanos. Eso no significa que la actuación del profesional no se base en pautas establecidas.
Actuar terapéuticamente puede ser contraproducente, a pesar de que las reacciones en situaciones críticas nos puedan parecer extrañas. Son normales y no necesitan tratamiento.
Hay que ayudar a las víctimas a ayudarse a si mismas. No hacerles sentir enfermos. Enseñarles sus recursos o los de su familia. El objetivo es que no nos necesiten. Hay que fijarse mucho en su situación familiar, si hay algún familiar herido. No pueden estar abandonados. Dar ayuda a los ayudantes.
No todo el mundo desarrollará un Trastorno por Estrés Postraumático:
· Un 75% de la población de las víctimas de una catástrofe, presentan trastornos que pueden durar un corto tiempo.
· Un 10-15% permanece autocontrolado.
· Un 10-15% muestra síntomas del daño que desaparecerán normalmente a las 6 semanas.
· Cerca del 80% de las víctimas de un acontecimiento traumático, podrán enfrentarse solas a los hechos; mientras que un 10-30% desarrolla trastornos serios y duraderos.
· La patología entre las víctimas de un desastre no aflorarán hasta los tres meses, cuando entre un 15% y un 25% necesitará asistencia más especializada (eso no implica necesariamente que la soliciten ni que la reciban).

Algunas reacciones del PTSD pueden durar meses o años y algunos síntomas incluso pueden llegar a durar toda la vida. Un año después del desastre, numerosos estudios confirman que entre un 30% y un 40% de los supervivientes, pueden verse afectados y, si el desastre ha sido provocado por seres humanos, pueden llegar a índices del 30% al 70%.
Si usted ha sido víctima de algún acontecimiento traumático y se siente actualmente angustiado, no dude en buscar la ayuda de un profesional. Existen muchos problemas asociados al Trastorno por Estrés Postraumático y, para superarlo, puede buscar la ayuda de profesionales entrenados especialmente para este tipo de trastornos. Le ayudarán a hacer frente a sus sensaciones, a tomar medidas positivas para el manejo correcto de sus sentimientos y conductas y, de esta forma, recuperar el estado anímico habitual en el menor tiempo posible.

Isabel Plaza Herranz
Licenciada en Psicología
cenap@psicocentro.com

http://www.psicocentro.com